桃園市立大溪木藝生態博物館

113-114年桃園大溪學研究申請表

(收件日期、編號由本館填寫)收件日期： 年 月 日 編號：
基本資料
申請類別	□A類 田野紀實	□B類 專題研究	□ C類學位論文 (請填論文資料表)
研究題目/ 學位論文題目
研究領域
執行期程 (C類免填)	□當年度研究 成果交付期限：113年11月1日	□跨年度研究 成果交付期限：114年11月1日
申請人姓名	身分證字號/ 護照號碼
通訊地址	(可以收掛號信件)
聯絡電話	E-mail	(請盡量不要用YAHOO奇摩)
現任單位/職稱
簡歷 (近3年即可)	西元年	學/經歷
相關著作 (可自行增加欄位 無則免填)	西元年	著作名稱	出版/執行單位
同一研究受獎補助、指導或委託 之情況 (無則免填)	西元年	研究名稱	獎補助/指導單位
學位論文資料表 (申請A、B類者免填，可自行刪除此欄)
學校系所	大學 所(系)
指導教授	(姓名/教授所屬學校系所)
口試通過時間 (在學免填)	年 月
畢業時間 (在學免填)	年 月
研究摘要
(約800字以內) (請依申請之類別提供調研執行計畫／研究計畫／學位論文 摘要)
本人保證本申請表內容正確無誤，且提出申請之研究是自行創作，並未侵害他人著作權或其他權益，或違反法令之情事；如經查獲違反前開保證，獲選者同意自行負責法律責任，與本館無涉，亦不得再行申請。 申請人親筆簽名： 申請日期： 年 月 日
個人資料蒐集聲明
桃園市立大溪木藝生態博物館依個人資料保護法及相關法令之規定，於業務目的範圍內，蒐集、處理及利用申請人之個人資料（姓名、地址、電話、身分證字號等），並於中華民國境內、不限期間利用於本案相關業務。申請人可依個人資料保護法，就「個人資料」行使以下權利：請求查詢或閱覽、製給複製本、補充或更正、停止蒐集、處理及利用、刪除。惟桃園市立大溪木藝生態博物館得因執行業務之需要拒絕之。